[Renaliste] RE : Hématurie : urologique où néphrologique ?

[NEFTI Hamid]

Il me semble utile de s'assurer que la protéinurie ne soit pas "post-rénale" , autrement dit retenir son caractère significatif si elle persiste en dehors des épisodes d'hématurie macroscopique. Dans un tel cas, la PBR se justifie pleinement.

Autrement, envisager les diagnostics différentiels :
- Dans le contexte de lithiase, une cristallurie massive peut entraîner une hématurie macro : Même si calciurie et oxalurie sont normazles, faire quand même une étude de cristallurie.
- Obtenir une cystoscopie en plein période d'hématurie pour voir si uni- ou bilatérale. Ceci aidera pour certains diagnostics rares, type "syndrome du casse noisette".
- On n'oublira pas le BK (... voir la bilharziose si séjour en pays endémique).

Dr Hamid NEFTI
Praticien Hospitalier
Néphrologie et Dialyse
Centre Hospitalier
71 000   MACON
hanefti at ch-macon.fr
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De : renaliste-bounces at nephrodial.org [renaliste-bounces at nephrodial.org] de la part de m/Mohamed Jamali [mjamali at clinique-louispasteur.com]
Date d'envoi : vendredi 12 février 2010 20:37
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : [Renaliste] Hématurie : urologique où néphrologique ?

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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Bonjour,



Permettez moi de vous présenter une histoire un peu longue mais intéressante : patient de 62 ans qui a présenté une hématurie macroscopique récidivante mais dont l'évolution et le bilan sont inhabituels. ATCD : HTA depuis 7 ans, des polypes coliques surveillés par coloscopie et avec ablation systématique, SAS appareillé sur BPCO. Son traitement comporte Cotareg et Spiriva.

Son histoire commence en avril 2009 avec un premier épisode d'hématurie macroscopique. Le patient est rapidement adressé à l'Urologue qui fait un bilan très large comportant scanners, IRM, des biopsies, des frottis et, bien entendu, une cystoscopie. Les résultats pertinents de ce bilan sont les suivants : d'une part, l'existence de multiples kystes rénaux banals et, d'autre part, à l'UPR, un discret effacement de fond d'une cupule calicielle du groupe moyen sans visualisation à l'uro-IRM de lésion à ce niveau.

A noter que cet épisode s'est accompagné d'une baisse sévère de l'hémoglobine, jusqu'à 8 g/dl.



Puis rémission spontanée mais jamais avec une absence totale d'hématurie jusqu'à un nouvel épisode, de nouveau sévère, en octobre 2009, où il bénéficie de nouveau d'une URSS. Elle montre seulement quelques plaques de Randall et le scanner de cet épisode retrouve quelques microlithiases dont une est récupérée et analysée : lithiase de structure oxalo-dépendante, type Whewellite à 90 % (oxalate de calcium mono-hydraté C1). Là aussi, l'hémoglobine baisse jusqu'à 8.4 g/dl. A noter que des biopsies rénales ont été effectuées pendant l'urétéroscopie l'anatomopath montrant des modifications cytonucléaires du revêtement excréto-urinaire de signification indéterminée.



Le patient est toujours traité d'une façon symptomatique et une rémission spontanée est apparue. Il m'est adressé à ce moment là, pour avis néphrologique, avant un traitement de dernière chance, sur le plan urologique, comportant une sorte de coagulation par laser, par voie interne, du revêtement excréto-urinaire...



Mon bilan néphrologique, qui était simple, retrouve une fonction rénale normale jusqu'à maintenant avec une clairance aux alentours de 80 ml/mn. Le bilan immunologique ne retrouve pas de consommation de complément. L'électrophorèse des protéines sériques retrouve surtout une gammaglobuline basse, avec un dosage pondéral effectué après à 4.93 immuno d'IgG. L'IgA n'est pas élevé, à 1.75 g/l. La protéinurie est à 2.5 g/24 h, avec une électrophorèse particulière, à 2 pics seulement : 23 % d'albumine et 76 % de globulines. Enfin, le dosage urinaire de différentes compositions lithiasiques habituelles ne retrouve aucune hypersécrétion, ni acide oxalique, ni calciurie...



Pour ma part, je suis à court d'idée. J'ai évoqué la maladie de Cacchi-Ricci mais complètement atypique car, malgré la présence de microlithiases fréquentes, je ne retrouve pas de notion d'hématurie sévère avec, et l'image radiologique simple n'est pas compatible. La deuxième hypothèse est une sorte de maladie de plaques de Randall inflammatoire avec une nécrose. Avez-vous d'autres idées ? PBR ou non ?



Merci d'avance.



Dr. M. JAMALI

Clinique Louis Pasteur

Essey les Nancy

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