RE: RE : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

[CLUZEL]

Merci de vos commentaires.
Les symptômes on t débuté à peu près au bout de 1h30 de dialyse et celle-ci
a été interrompue au bout de 3h, avec réalisation d'un bilan biologique. La
RA était alors de 25 mmol/l. Nous avons effectivement pour projet de refaire
la manip avec des dosages de dialysat (à condition d'en trouver de fiables!)
Pascal CLUZEL

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de BAUDEAU, Christophe
Envoyé : vendredi 12 février 2010 15:41
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Objet : RE : RE : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
De quel générateur s'agit-il précisément ?

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de BAUDEAU, Christophe
Envoyé : vendredi 12 février 2010 14:54
À : Liste de discussion des néphrologues francophones
Cc : PARMENTIER, Françoise
Objet : RE : [Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique


Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
C'est très intéressant. Pouvons nous demander à l'infirmier qui a réussi à
reproduire la situation de faire des ionogrammes répétés sur le bain ? Je
suis supris que l'hypocalcémie ne devienne parlante qu'après 3h alors que,
normalement, le patient doit être en alcalose importante (en plus de
l'hypoCa+++ et de l'hypoK+) rapidement après le début d'une telle dialyse. 

Nous allons essayer de le faire et nous vous tiendrons au courant.

Cordialement

ChB

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de BRUNET Philippe
Envoyé : vendredi 12 février 2010 14:23 À : Liste de discussion des
néphrologues francophones Objet : RE: [Renaliste] Hypocalcémie sévère
perdialytique


Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Il y a eu effectivement plusieurs déclarations de matériovigilance et chaque
fois l'AFSSAPS a demandé à Gambro d'augmenter ses actions de formation
auprès des utilisateurs. Mais nous trouvons toujours des personnes qui ne
sont pas au courant, ce qui montre que ces actions sont insuffisantes. Je
t'engage donc à faire une nouvelle déclaration de matériovigilance pour
maintenir la pression. 
Finalement Gambro a décidé de commercialiser une nouvelle poche, un peu plus
grande mais sans cloison ce qui va enfin régler le problème. Il faut réagir,
cela ne peut que hâter la commercialisation de cette nouvelle poche.

Amicalement
Philippe Brunet

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org
[mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de CLUZEL Envoyé :
vendredi 12 février 2010 13:10 À : renaliste at nephrodial.org Objet :
[Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Bonjour à tous, 

Je tenais à porter à votre connaissance un accident d’hypocalcémie
cliniquement (paresthésies, hypotension, bradypsychie) et biologiquement
(après 3h de dialyse,Ca total sanguin 33 mg/l soit 0,8 mmol/l !) sévère
survenu au mois de décembre dernier dans une de nos unités d’autodialyse,
heureusement sans séquelles pour le malade.

Bien que n’ayant pas gardé le circuit (n’ayant initialement pas évoqué un
incident de dialyse), la seule hypothèse que nous ayons pu retenir a
posteriori est que le patient autonome n’a pas décloisonné correctement son
Selectbag* (250) et a réussi à envoyer dans le dialysat uniquement le
compartiment dépourvu de calcium. Un de nos infirmiers a réussi à reproduire
la manœuvre (sans patient !) sur une machine pendant 3h sans alarme.

Le laboratoire Gambro, interrogé, nous a fait connaître que quelques cas
d’hypocalcémie dus à ce type d’erreur avaient été rapportés, ayant donné
lieu en 2004, je crois, à un signalement à l ‘AFSSAPS, et à l’introduction
dans chaque paquet de Selectbag* d’une notice d’information à visée
préventive.

Ce type de problème me paraît néanmoins relativement mal connu (c’était
notre cas) et mériter d’être signalé, en particulier en ce qui concerne la
formation et la surveillance de nos patients autonomes et de nos nouvelles
IDE (dont le turn-over devient impressionnant !).

Notre patient avait en outre concomitamment une kaliémie à 5 mmol/l et une
phosphorémie à 0,23 mmol/l, sur lesquelles nous sommes en train de plancher

Amicalement 

Dr Pascal CLUZEL AURA Auvergne

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