[Renaliste] Hypocalcémie sévère perdialytique

[CLUZEL]

Bonjour à tous, 

Je tenais à porter à votre connaissance un accident d’hypocalcémie
cliniquement (paresthésies, hypotension, bradypsychie) et biologiquement
(après 3h de dialyse,Ca total sanguin 33 mg/l soit 0,8 mmol/l !) sévère
survenu au mois de décembre dernier dans une de nos unités d’autodialyse,
heureusement sans séquelles pour le malade.

Bien que n’ayant pas gardé le circuit (n’ayant initialement pas évoqué un
incident de dialyse), la seule hypothèse que nous ayons pu retenir a
posteriori est que le patient autonome n’a pas décloisonné correctement son
Selectbag* (250) et a réussi à envoyer dans le dialysat uniquement le
compartiment dépourvu de calcium. Un de nos infirmiers a réussi à reproduire
la manœuvre (sans patient !) sur une machine pendant 3h sans alarme.

Le laboratoire Gambro, interrogé, nous a fait connaître que quelques cas
d’hypocalcémie dus à ce type d’erreur avaient été rapportés, ayant donné
lieu en 2004, je crois, à un signalement à l ‘AFSSAPS, et à l’introduction
dans chaque paquet de Selectbag* d’une notice d’information à visée
préventive.

Ce type de problème me paraît néanmoins relativement mal connu (c’était
notre cas) et mériter d’être signalé, en particulier en ce qui concerne la
formation et la surveillance de nos patients autonomes et de nos nouvelles
IDE (dont le turn-over devient impressionnant !).

Notre patient avait en outre concomitamment une kaliémie à 5 mmol/l et une
phosphorémie à 0,23 mmol/l, sur lesquelles nous sommes en train de plancher

Amicalement 

Dr Pascal CLUZEL AURA Auvergne