RE : RE : Re : [Renaliste] Héparine standard ou HBPM

Lun 12 Jan 12:42:01 CET 2009

Non, mais on a vu que les dialysés meurent plus des AVK que de l'AC/FA.

Nous réservons ces médicaments aux patients qui ont une valve mécanique, un RM, une coagulopathie type antiphospholipide

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Dr Claude BRIAT
Envoyé : lundi 12 janvier 2009 12:36
À : 'Liste de discussion des néphrologues francophones'
Objet : RE : Re : [Renaliste] Héparine standard ou HBPM

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Score de CHADS2pour patient en AC/FA:anticoagulation en fonction du risque thrombotique

 Atcd AIT ou AVC: 2 points
 HTA: 1 point 
 Diabete: 1 point
 Age > 75 ans: 1 point
 I.Cardiaque : 12 point

Score > 2 => AVK 
Score 1 ou 2 Aspirine ou AVK 
Score 0 Aspirine 

 Y a-t-il dans les centres de dialyse beaucoup de patient en AC/FA qui n'ont pas un score au moins à 2?

Docteur Claude Briat
Directeur Medical
ATIR
355 Chemin de Baigne Pieds
84000 AVIGNON
0490883300
claude.briat at atir-avignon.com

-----Message d'origine-----
De : renaliste-bounces at nephrodial.org [mailto:renaliste-bounces at nephrodial.org] De la part de Dilaver Erbilgin Envoyé : dimanche 11 janvier 2009 15:24 À : Liste de discussion des néphrologues francophones Objet : Re : [Renaliste] Héparine standard ou HBPM

Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
----------------------------------
Sans contester aucunement la pertinence théorique des arguments cités,  
je voudrais continuer la provocation. Je persiste et signe.

Je connais très bien les deux contributions de Philippe. Le dernier  
travail n'est pas fait pour "contre-indiquer" les HBPM mais pour  
diffuser le bon usage de l'HS. Leur contribution de 2003 plaide en ma  
faveur (voir ci-dessous).

Au préalable, je précise n'avoir aucun conflit d'intérêt et ceux qui  
me connaissent savent que je refuse les invitations aux congrès (sauf  
circonstances exceptionnelles comme "Congrès" à Istanbul dont je suis  
originaire où je sers plus de Gentil Animateur que d'invité) pour  
éviter toute ambiguïté avec l'industrie.

L'absence d'antidote, la non fiabilité du monitoring de l'activité  
anti-Xa, l'élimination quasi exclusivement rénale font des HBPM des  
médicaments difficiles à manipuler. Mais ces arguments pèsent-ils à  
l'égard des avantages? N'avons-nous pas, nous néphrologues d'autres  
molécules difficiles à manier mais que nous utilisons néanmoins car  
nous sommes dotés des connaissances élémentaires de la pharmacologie  
comme "demi-vie d'action", "volume de distribution", "clearance",  
"biodisponibilité"?

Pour nous sortir des vieux réflexes, il nous faut reconsidérer  
l'action des HBPM et de l'HS (non fractionnée). Les deux sont des  
chaînes de polysaccharides (glycosaminoglycans) de poids moléculaires  
entre 3000 à 30 000 pour l'HS et d'environ 5000 pour HBPM. Les deux  
exercent leur activité anticoagulante en activant antithrombine III  
(antithrombine pour les puristes, puisque antithrombine "III" est  
désuète). La séquence pentasaccharide utile pour cette action est  
distribuée aléatoirement sur chaque chaîne et aproximativement un  
tiers de l'HS est en doté, pour seulement 15 à 25% des HBPM. Les  
ressemblances s'arrêtent là sans parler de leur effet sur le facteur  
tissulaire également de quasi même efficacité.

L'HS est effective en se liant à la fois à l'antithrombine et la  
thrombine, ce qui nécessite des chaînes de 18 unités saccharides  
contenant la séquence fonctionnelle (pentasaccharide). L' HBPM agit en  
inhibant l'action de l'Xa grâce seulement à cette séquence  
pentasacchride, car ne possède qu'à raison de, au mieux, 50% des  
polysaccharides de 18 unités saccharides. Aussi l'HS a-t-elle une  
activité équivalente contre le facteur Xa et contre la thrombine,  
tandis que l'HBPM a une activité essentiellement anti-Xa.

De là, découle une conclusion pharmacologiquement fondamentale:  
l'action des HBPM est prédictible, rendant le monitoring de l'activité  
aint-Xa inutile (dans IRC stade 5) mais recommandé pour les IRC des  
stades précoces et pour de petits volumes corporels. Ce monitoring  
(que je considère peu fiable, avis purement personnel) n'est autre que  
la réminisence de nos vieux réflexes de l'ère HS dont la clearance  
dépend de l'activité plaquettaire et de sa biodisponibilité. C'est  
ainsi que nous savons pour un même volume de distribution (notion qui  
inclut la liaison aux protéines, à l'endothélium et aux macrophages,  
donc une énorme différence entre HS liée à ces derniers et l'HBPM  
libre), un même âge et un même sexe, nous avons besoin des posologies  
pouvant aller du simple au quintuple d'HS pour obtenir le même TCA  
chez des malades différents et chez un même malade d'une  
hospitalisation à l'autre. Là, le monitoring n'était pas un besoin  
(pour rassurer le thérapeute), mais une nécessité. Le monitoring de  
l'activité anti-Xa est donc inutile pour qui sait sa posologie. Il ne  
sert qu'à rassurer le prescripteur et viole l'espace corporel de  
l'hémodialysé comme s'il ne l'était pas assez à raison de 6 fois par  
semaine. A partir de là, toute mise en garde contre leur utilisation  
devient pour moi une insulte à mes connaissances pharmacologiques.

Mettons-nous dans la perspective du patient ponctionné à raison de six  
fois par semaine. Même au 21ème siècle son pronostic veineux est son  
pronostic vital (et vice versa). Pourquoi Calciparine qui nécessite le  
même monitoring que l'HS quand peut obtenir avec HBPM le même  
objectif. Et ce monitoring soigne le thérapeute en faisant tort au  
malade.

Quant à son élimination rénale, j'en tire un avantage:  
l'administration à raison de trois fois par semaine m'autorise à ne  
faire appel à aucun autre anticoagulant, notamment les anti-vitamine  
K. J'avais eu l'occasion de partager avec certains d'entre vous le  
travail de revue de litérature de Bennett (Should Dialysis Patients  
Ever Receive Warfarin and for What Reasons? dont la conclusion est  
"pratically never"). Pour ma part, j'y ai renoncé depuis très  
longtemps (bien avant de lire Bennett, pour être arrivé à la même  
conclusion comme un grand). Pourquoi me compliquer la vie juste pour  
soigner le "parcœur" des cardiologues et leur angoisse (à ce propos il  
y a eu une dissussion ici même, j'étais sidéré de constater la volonté  
d'anticoaguler plus un dialysé déjà largement anticoagulé parce que le  
"traité de cardiologie" voulait) (je n'ai aucun problème avec les  
cardiologues, eux l'ont avec moi) ? C'est ma mission d'apprendre aux  
cardiologues la spécificité des dialysés. Je suis formé pour ça, et  
surtout pas pour soigner leur angoisse mais les malades. En connaissez- 
vous beaucoup qui calculent le score de CHADS2 devant une fibrillation  
auriculaire? Nonobstant la litérature sur les dialysés résumée par  
Bennett (il ne faut pas non plus faire dire à Bennett plus qu'il ne  
peut, car le motif de sa révue de litérature n'était pas le sujet qui  
a induit notre débat), il m'arrive d'argumenter avec eux rien qu'avec  
ce score, parce que, moi, je le calcule... Pourtant c'est si simple de  
mettre tout le monde sous anti-vitamine K s'il n'y avait ce  
néphrologue de m...

Pour ce qui est de la valve mitrale mécanique, qui va toujours de pair  
avec la fibrillation auriculaire, ce serait peut-être le seul cas où  
j'aurais un doute. Y a-t-il une référence pour la population  
d'hémodialysés? Ce dont je suis sûr, la morbidité hémorragique, même  
sans anticoagulant, est plus prévalente chez l'hémodialysé que la  
morbidité thrombotique. Aussi, pour reprendre les conclusions de la  
contribution du 2003 de Philippe, choisir les HBPM c'est renoncé aux  
AVK.

DE

PS pour les autres avantages imbattables, notamment concernant les  
interactions avec les plaquettes, des HBPM je vous suggère Weitz JI,  
Low-Molecular Weight Heparins, N Engl J Med, 1997; 337: 688-699.

On 9 janv. 09, at 08:18, Alain Robert wrote:

> Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
> ----------------------------------
>
>
>
> Bonjour et meilleurs voeux à toutes et à tous, je vous recommande 
> vivement la lecture de l'article de Ph Brunet sur la pharmacologie
> de l'héparine en dialyse; nous avons renoncé aux HBPM et utilisons  
> l'héparine en appliquant le protocole recommandé dans cet article,  
> CA MARCHE, Philippe tu peux le faire!!!
> _______________________________________________
> Si vous souhaitez modifier votre abonnement cliquez sur l'adresse :
> http://rdplf.vps-hostingfr.com/mailman/listinfo/renaliste
> RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http:// 
> www.rdplf.org)

_______________________________________________
Si vous souhaitez modifier votre abonnement cliquez sur l'adresse :
http://rdplf.vps-hostingfr.com/mailman/listinfo/renaliste
RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http://www.rdplf.org)

_______________________________________________
Si vous souhaitez modifier votre abonnement cliquez sur l'adresse :
http://rdplf.vps-hostingfr.com/mailman/listinfo/renaliste
RENALISTE est hébergé gracieusement par le RDPLF (http://www.rdplf.org)