[Renaliste] Clopidogrel et IPP

[Dilaver Erbilgin]

On 12 janv. 09, at 12:36, Dr Claude BRIAT wrote:

> Y a-t-il dans les centres de dialyse beaucoup de patient en AC/FA  
> qui n'ont
> pas un score au moins à 2?

En effet Claude, la majorité est à deux dans mon expérience (4% de  
risque dans l'année), mais beaucoup à 1 (2,8% de risque).


Pour changer de sujet: il ne vous a peut-être pas échappé que la FDA  
a interpelé le 26 janvier dernier Bristol-Myers Squibb et Sanofi- 
Aventis, les deux firmes impliquées dans la production et la diffusion  
de clopidogrel afin que le risque de l'association IPP et clopidogrel  
soit rapidement pris en considération.

Les résultats d'une étude menée par les Canadiens de Toronto Univ et  
qui sera publiée fin mars (mais déjà accessible en ligne depuis le 2  
février) ) a fait rapidement réagir FDA. Il est fort probable que  
Plavix recevra dans les semaines à venir une "black box warning" de  
FDA et une alerte de l'Agence Européenne des Médicaments.

En résumé: le clopidogrel, une pro-drogue qui a besoin d'être  
transformée en forme active par le cytochrome P450, n'est pas (ou peu)  
transformé en présence des IPP. Son effet imprédictible à cause de  
sa dépendance des caractéristiques génétiques du patient avait  
antérieurement alerté les pharmacologues. Les conséquences de  
l'association sont inquiétantes: risque de récidive de thrombose  
précoce (90 jours) est de l'ordre de 27% par rapport à la même  
population ne prenant pas d'IPP. Si on exclut de l'analyse les  
patients prenant pantoprazole (EUPANTHOL en France, Pantozol ou  
Zurcale en Belgique), le seul IPP qui n'interfère pas avec l'isoenzyme  
2C19 qui transforme la pro-drogue en drogue active, le risque de  
thrombose artérielle dans les 3 mois est de 40%!!!!....

Cette étude basée sur une population de 13 636 patients âgés de ≥  
66 ans avec une prescription de clopidogrel au décours d'un  
événement thrombotique coronarien aigu. 734 sont revenus avec une  
thrombose précoce (= 90 jours). De la population générale de 13636,  
2057 sans un tel récidive précoce ont été choisis comme contrôles  
à cause de leur caractérisques semblables en âge, sexe, génotype en  
cytochrome P450, niveau socio-économique, angioplastie percutanée  
durant le séjour pour l'événement initial (= accident coronarien  
aigu) et la durée de ce dernier, à ces 734 récidivistes. L'analyse  
multi-variante de ces paramètres avec ceux de l'index de Charlson, et  
les 9 conditions connues pour influencer le pronostic à court terme,  
et le traitement concomitant permet l'ajustement des autres facteurs  
péjoratifs statistiquement significatifs entre ces deux populations  
(insuffisance rénale aiguë, décompensation cardique congestive,  
diabète compliquée, IEC, bétabloquants, modulateurs des canaux  
calciques, digitaliques, statines, diurétiques) pour incriminer les  
IPP (autres que pantoprazole) comme le coupable.

Les retombées sont évidentes pour la population de patients que nous  
avons en charge particulièrement sujette à des endoprothèses. Il me  
semble dès lors que cette information est pertinente.
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Juurlink DN, Gomes T, Ko DT, et al. A population-based study of the  
drug interaction between proton pump inhibitors and clopidogrel. CMAJ  
2009; DOI: 10.1503/cmaj.082001.
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