[Renaliste] A propos de Cockcroft et de MDRD

[Dilaver Erbilgin]

Dans mon rôle Don Quichottesque...

En France, les laboratoires sont incités à communiquer les  
créatininémies accompagnées d'un calcul de la clearance par l'équation  
de Cockcroft. Cette dernière a été développée à partir d'un  
échantillon de 249 hommes (only men) âgés de 18 à 92 ans pour estimer  
la clearance, et non la filtration glomérulaire. Elle dérive d'une  
droite de régression obtenue avec la clearance mesurée sur les urines  
de 24H et la créatininurie/kg de masse corporelle. Elle n'a pas la  
vocation à mesurer la filtration glomérulaire qu'elle surestime (même  
sans œdème, et/ou sans surcharge adipeuse). Et, plus l'insuffisance  
rénale est avancée, plus elle surestime (sécrétion tubulaire). Elle  
n'est pas normalisée à la surface corporelle. Beaucoup de néphrologues  
expriment encore Cockcroft en mL/min/1.73 m2 tandis qu’il est juste mL/ 
min.

Il y a des laboratoires qui expriment leur calcul de Cockcroft en  
"Débit de Filtration Glomérulaire". Lorsque j'ai fait la remarque, les  
biologistes m'ont envoyé aux recommandations ANAES 2002 sur  
l'Insuffisance Rénale Chronique. Que des noms prestigieux! Aussi leur  
document m'est-il opposable. Pourtant...

Je suis sidéré de constater que les néphrologues eux-mêmes  
entretiennent la confusion entre la clearance et le taux de filtration  
glomérulaire.

Ce n’est pas d’être puriste que de distinguer ces deux notions : si la  
première conditionne la posologie des médicaments à élimination  
rénale, le taux de filtration tel que calculé par MDRD permet juste  
d’évaluer le stade de l’insuffisance rénale pour y apporter les  
actions nécessaires en terme de prise en charge en amont.

Un exemple chiffré:
- un homme (moi) de race blanche (donc non-noire) de 35 ans, 50 kg  
avec 250 µmol/L de créatininémie, urée 15 mmol/L et 40 g/L (4.0 g/dL)  
d'albumine
- l'Incroyable Hulk, tout en muscle sans graisse, ni œdème, de race  
verte (mais considérons-le non-noir) pesant 250 kg âgé également de 35  
ans, avec les même taux d'albuminémie à 40 g/L., même taux d'urémie  
(15 mmol/L) et de créatininémie (250 µmol/L).

MDRD4: 27 mL/min/1.73m2 (moi); 27 mL/min/1.73m2 (Hulk)
MDRD6: 26,5 mL/min/1.73m2 (moi); 26,5 mL/min/1.73m2 (Hulk)
Cockcroft: 26,8 mL/min (moi); 129 mL/min (Hulk)

Par conséquent, pour toute médication à élimination rénale j'aurais  
besoin cinq fois moins de dose que Hulk, même s’ils sont au même stade  
d’insuffisance rénale par MDRD, càd même filtration "normalisée" à la  
surface corporelle. Les deux équations ont des missions différentes.  
Malgré sa nature très approximative, surtout chez ma femme et chez la  
femme de Hulk à cause de x0.85 arbitraire, Cockcroft a donc un rôle  
utile en médecine de ville. Il faut certes encourager sa diffusion,  
mais pas lui faire dire ce qu'elle ne peut pas...

(tout cet exposé est fait pour le laboratoire qui reçoit le message en  
copie cachée)

Questions:

Ce dosage est-il standardisé (isotope dilution mass spectrometry) en  
France (cf Directive Européenne en 2004)? Sinon sommes-nous habilités  
à utiliser MDRD4 ou MDRD6 en France s'il ne l'est pas ? (NB l'étude de  
Cockcroft n'a jamais été reproduite après la standardisation, est-elle  
valide encore?)

Notre Société savante s'est emparé récemment de l'ineptie de "boire  
beaucoup" annoncée sur la chaîne publique. Ne faut-il pas faire une  
démarche similaire pour rectifier ce document de l'ANAES qui date  
maintenant?

J'utilisais le MDRD6 sur HDCN jusqu'il y a peu. Ce calculateur est  
remplacé par MDRD4. John, y a-t-il une raison? Avant, il y avait les  
deux.