[Renaliste] diurese d 'entrainement

[Lise Bankir]

A cette question, j'ai envie de réagir pour donner un avis de physiologiste.

Les diurétiques de l'anse ont à mon avis des 
effets qui peuvent être potentiellement néfastes 
dans l'IRC avancée.

1. Ils bloquent le feedback tubulo-glomérulaire 
qui, en temps normal, tend à limiter la 
filtration glomérulaire car ils bloquent le 
transport ionique dans les cellules de la macula 
densa (qui répondent aux diurétiques de l'anse 
comme le fait le segment large ascendant). De ce 
fait, ils entraînent probablement une 
augmentation de filtration glomérulaire dans les 
néphrons qui ont encore la possibilité de le 
faire. Ceci représente une "hyperfiltration" dont 
on sait qu'elle accèlère la progression de l'IRC

2. Ils font augmenter la libération d'ADH. Et mon 
équipe a montré que ceci contribuait à la 
progression de l'IRC et à l'albuminurie du 
diabète sucré chez le rat. Chez l'homme, une 
administration d'ADH augmente l'excrétion 
urinaire d'albumine en même temps que l'effet 
antidurétique attendu. De plus, chez l'homme, 
comme chez le rat, l'ADH retarde l'excrétion du 
sodium (articles publiés par mon équipe).

Je sais que l'équipe du MDRD a montré au 
contraire que les sujets qui avaient le débit 
urinaire le plus élevé étaient ceux qui avaient 
la progression la plus rapide. J'ai eu 
connaissance de ces travaux avant leur 
publication et j'avais d'ailleurs beaucoup 
insisté auprès de Saulo Klahr et Andrew Levey 
pour qu'ils soient entrepris (c'est moi qui, 
plusieurs années avant, avait donné les grandes 
lignes de ce travail!). J'aurais pu être 
co-auteur, mais les auteurs principaux n'ont pas 
voulu introduire, dans la discussion, les idées 
que je leur suggérais et que j'explique 
ci-dessous. Donc, j'ai refusé d'être coauteur de 
cet article. Les résultats sont corrects. Ce sont 
les interprétations qui sont biaisées à mon avis. 
Voici mon point de vue.

a) L'association qu'ils ont trouvé entre débit 
urinaire et progression ne permet pas d'établir 
un lien de cause à effet. Un facteur extérieur a 
pu provoquer des deux évolutions simultanément. 
Ils n'ont jamais voulu dire qu'il pouvait y avoir 
un tel facteur extérieur.

b) Une bonne moitié des sujets de l'étude avaient 
au départ des urines d'osmolalité urinaire 
inférieure à celle du plasma, ce qui est 
surprenant. Or, dans tous mes articles, j'ai bien 
dit qu'il fallait éviter au rein de concentrer 
l'urine, mais qu'il ne fallait pas aller jusqu'à 
induire des urines hypoosmotiques. J'ai des 
indications assez nettes chez le rat (non 
publiés) suggérant que la relation entre 
concentration urinaire et progression n'est pas 
linéaire, mais est biphasique (forme en U avec un 
minimum vers 300-350 mosm/kgH2O et une 
progression qui s'accélère quand Uosm va en 
dessous ou au dessus).

c) 50 ou 60 % des sujets avaient un traitement 
par des diurétiques. Or, ces drogues induisent 
une augmentation des taux d'ADH circulants 
(plusieurs articles le montrent). Je pense que 
l'ADH peut avoir des effets pervers dans l'IRC, 
même si ça n'aboutit pas à augmenter l'osmolalité 
urinaire (pour faire une comparaison parlante, 
mais pas très scientifique: si on accèlère dans 
une voiture dont l'embrayage ne marche plus, ça 
ne la fera pas rouler, mais ça peut quand même 
user le moteur; autrement dit, l'ADH peut faire 
"accélérer certains transports dans le rein, qui 
retentissent sur le glomérule, même si ça ne fait 
pas augmenter l'osmolalité urinaire parce que la 
"transmission" ne marche plus).

d) Puisque nous avons montré que l'ADH avait un 
effet néfaste dans l'IRC et la néphropathie 
diabétique (chez le rat), je pense qu'une 
élévation de l'ADH chez les sujets de MDRD a pu 
contribuer à accélérer la progression chez les 
sujets qui avaient un volume urinaire élevé, car 
c'était probablement ceux qui recevaient les 
diurétiques.

En résumé, je pense qu'il sera peut-être 
préférable de donner des antagonistes des 
récepteurs V2 de l'ADH quand ils seront 
disponibles plutôt que des diurétiques, peut-être 
même en cas de rétention hydrosodée. Mais je ne 
suis pas médecin et il y a peut-être d'autres 
éléments à prendre en compte, que je ne connais 
pas.

Si certains sont intéressés, je peux fournir les 
références bibliographiques des travaux que je 
mentionne dans ce message.

Lise



>Message de la liste nephrologique francophone RENALISTE
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>Depuis de longues années le furosémide est prescrit dans de nombreux
>services d'urgence ou de réanimation pour prévenir ou traiter des
>insuffisances rénales aiguës , ou insuffisance rénale chronique modérée
>associée, associée à d'autres pathologies...
>la fameuse diurese forcée ou d 'entrainement apporte t elle un bénéfice
>quelconque...?
>ne cache t elle pas , parfois , une évolution naturelle qui sera alors
>difficile à évaluer..?
>est elle toxique ? pour le rein?
>
>les néphrologues ont à ce sujet des habitudes différentes, il me semble...
>qu'en pensez vous....
>
>dan teboulle
>chg mont de marsan
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