[Renaliste] Aspergillose renale

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J'aimerai prendre vos avis concernant la conduite à tenir pour l'un de nos patients : Mr A . 43 ans, 
 
 Antecedents : I rénale (134 µmol/l en janvier 2005 soit 54 ml/mn de clearance MDRD) apparition d'un syndrome néphrotique et aggravation progressive de la l'insuffisance rénale . Leucémie aigue traitée par allogreffe de moelle osseuse en mars 2004, sous ciclosporine et corticothérapie jusqu'en décembre 2005. Aspergillose en 2005 (oeil et poumon), perte de l'oeil droit. Diabete cortico induit regressif à l'arret de la corticotherapie
 
 Tableau clinique : Syndrome nephrotique impur apparu en Mars 2006. Creatininémie : 221 micromol/l
 
 PBR : Compte rendu ci joint :  (Photos à disposition pour ceux qui le desirerait)
   One pale tan core biopsy 11mm in length. All embedded.  Other specimens have been supplied for EM and IF.  Microscopic Report The biopsy of renal cortex includes 21 glomeruli of which 4 are globally sclerosed. A number of viable glomeruli show eccentric intracapsular sclerosis consistent with partially healed crescents (approximately 7 glomeruli). Glomerular capillary loops appear slightly thickened and the mesangial matrix is prominent. Small glomerular capillary deposits are seen with a trichrome stain (?subepithelial). No definite spikes or double contours are seen with a silver stain. Electron microscopy confirmed subepithelial deposits consistent with membranous glomerulonephritis (see EM06-288).  A broad area of parenchymal necrosis is seen at the end of the biopsy opposite the capsule with an adjacent fibrohistiocytic reaction. Fungal hyphae are seen within the necrosis. The hyphae are slightly degenerate and some have morphological features suggestive of Aspergillu
 s while others appear more like Mucor (microbiology would be required for definite typing). The cortex also shows  a moderate to marked diffuse interstitial chronic inflammatory infiltrate and oedema with associated fibrosis and marked tubular atrophy. Arterial cross sections show moderate mural thickening. A Congo red stain for amyloid is negative.  The specimen received for IF consisted of fat only so immunofluorescence staining was not undertaken.   Comment Membranous glomerulonephritis has occasionally been reported as a manifestation of chronic graft versus host disease. Clinicopathological correlation is recommended.  Summary Native kidney biopsy:   - INVASIVE FUNGAL INFECTION 				- MEMBRANOUS GLOMERULONEPHRITIS WITH CRESCENTS. 				
 
 Recherche Antigene soluble aspergillus : Ag Galactomannane negatif
 Recherche aspergillus urinaire : negatif
 Controle fibroscopie bronchique avec prelevement protegé et LBA : Negatif
 Examen clinique sans aucune particularité en dehors du tableau nephrologique : HTA bien equilibrée sous monotherapie par loxen, syndrome oedemateux discret, Creatininémie : 373 micromol/l
 
 La litterature semble retrouver peu de cas d'atteinte organique rénale en rapport avec une aspergillose. 
 Quelle est votre experience de cette pathologie?
 Compte tenu de la degradation de la fonction renale et malgré l'absence d'autre atteinte organique objectivée, posez vous une indication de traitement specifique de l'aspergillose?
 Si oui, Utiliseriez vous l'itraconazole (sporanox), l'amphotericine B (Ambisome), ou le voriconazole (V fend)? Et quel serait votre protocole de traitement?
 
 Merci pour tous vos conseils
 
 Jean-François CANTIN
 Service de nephrologie-hemodialyse
 Centre Hospitalier de Nouvelle Caledonie
 jfcantin at atir.asso.nc
 
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